ויסברג ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

ב"כ המבקשים: עו"ד קנר

ב"כ המשיבה: עו"ד לינדפלד

החלטה

בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של הנתבעת (המבטחת) בטענה כי נכללות בהם עילות דחייה שלא הועלו על-ידי המבטחת במועד מוקדם יותר.

התובעים הם אנשים מבוגרים אשר בוטחו ע"י הנתבעת בפוליסות ביטוח סיעוד. משפנו לנתבעת ודרשו תגמולים מכוח הפוליסות דחתה זו את דרישתם (במלואה או בחלקה) בטענה שבעת כריתת הפוליסה הסתירו פרטים מהותיים הנוגעים למצבם הבריאותי. התובעים הגישו תביעה, ובכתב הגנתה כפרה הנתבעת, בין השאר, בהיותם של התובעים במצב סיעודי וטענה כי היה עליהם לצרף חוות דעת רפואית להוכחת טענות שברפואה, לרבות מצבם הסיעודי. התובעים הגישו בקשה למחיקת סעיפים אלו מכתב ההגנה בטענה שהנתבעת העלתה את הטענות בנוגע למצבם הסיעודי לראשונה בכתב הגנתה ולא כללה אותן במכתבי דחייה קודמים ששלחה. הנתבעת, מצידה, טוענת כי קיימת חובה שבדין לצרף חוות דעת להוכחת טענות רפואיות וכי הוכחת מצבם הסיעודי של התובעים היא תנאי לקיומה של עילת תביעה.

הנחיות המפקח על הביטוח מ-9/12/98 ואילך:

ההלכה בנושא זה ברורה וידועה ואין צורך להרחיב בה. הוראות המפקח על הביטוח ושוק ההון מחייבות מבטחת להודיע למבוטח, בכתב, על עמדתה בנוגע לכל עילות התביעה שלו כלפיה. מבטחת לא תוכל להעלות נימוק דחייה שאותו לא טענה בכתב בהזדמנות הראשונה והסנקציה על העלאת נימוק חדש היא מחיקת סעיפים הכוללים את הטענות החדשות מכתב הגנתה. טעמן של ההנחיות בחוסר השוויון המובנה שבין המבטחת לבין המבוטח ובחובת הצדדים לנהוג בתום לב זה כלפי זה. הוראות המפקח על הביטוח נדונו, כאמור, בהרחבה בשורה ארוכה של פסקי דין והחלטות שקבעו כי יש להן תוקף מחייב והן יושמו בפסיקה כרוחן. עם זאת נקבעו גם סייגים מסוימים ונתייחס אליהם בהמשך. למכלול הסוגיות ראו, בהרחבה, החלטתו של כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין [2006].

הצדדים אינם חולקים על המסגרת המשפטית אלא על יישומה במקרה הנוכחי. אבחן אפוא את היישום על כל אחד מן התובעים בנפרד, ואתחיל בתובע 2.

תובע 2 (התובע)

הנתבעת משלמת לתובע תגמולים מכוח הפוליסה אך היא הפחיתה את הסכום בטענה שהתובע לא גילה מראש פרטים מהותיים. בסעיפים 8-6 לבקשה מבקש התובע להורות על מחיקת "כל סעיף בו מתיימרת המשיבה לכפור במצבו הסיעודי" ובעיקר סעיף א לטענות המקדמיות וסעיף 21 לכתב ההגנה, בהם נטען כי היה עליו לצרף חוות דעת רפואית להוכחת טענות שברפואה. בתגובתה כותבת הנתבעת בצורה מפורשת כי "הנתבעת כלל לא הכחישה את מצבו הסיעודי של התובע" וכי סעיף 21 לכתב ההגנה מתייחס "לטענת התובעת 1 בלבד". הנתבעת טוענת שדרישתה לצירוף חוות דעת רפואית נוגעת לטענות אחרות שברפואה שהועלו בכתב התביעה בנוגע לאי-ידיעת התובע על מחלות קודמות והקשר הסיבתי בין מצבו הקודם לבין מקרה הביטוח.

משהודיע הנתבעת במפורש שאינה כופרת במצבו הסיעודי של התובע, וממילא גילתה דעתה כשהחלה לשלם לו תגמולים (גם אם מופחתים) התייתרה למעשה הבקשה. אוסיף כי לא מצאתי עילה למחוק את הדרישה להוספת חוות דעת להוכחת טענות אחרות ברפואה – ככל שקיימות טענות שכאלו – הן משום שהדבר לא נכלל בבקשה והן משום שדרישה זו, שמקורה בתקנות סדר הדין האזרחי אינה סותרת, כשלעצמה, את הוראות המפקח על הביטוח.

תובעת 1 (התובעת)

הנתבעת כופרת בהיות התובעת במצב סיעודי, ולטענתה על התובעת להוכיח את מצבה. יצוין כי ב-7/9/09 נבדקה התובעת בידי אחות מטעם הנתבעת ונמצא כי התובעת אמנם מתפקדת כמעט עצמאית מבחינה פיזית אולם יש ירידה בזיכרון והתובעת אינה מתמצאת בזמן. ב-12/11/09 שלחה הנתבעת מכתב דחייה בו נכתב כי התובעת לא גילתה פרטים מהותיים בנוגע למצבה הבריאותי שאם היו נמסרים "לא היינו מסכימים לבטחה" ולכן "אנו נאלצים לבטל את חוזה הביטוח מתחילתו בגלל העלמת עובדות מהותיות על עברה הרפואי של המבוטחת". במכתב הדחייה אין התייחסות למצבה הבריאותי הנוכחי של התובעת ולא נרשם שהיא אינה סיעודית, ולטענת התובעת הואיל והנתבעת לא כפרה בהיותה סיעודית היא מנועה מלעשות כן כעת.

אינני מקבל את טענות התובעת. כלל בסיסי המשפט הוא שעל התובע להוכיח את תביעתו, ואין דין הוכחת עילת התביעה – שהיא חובתו הראשונית של המבוטח (ככל תובע), כדין דחיית הדרישה ע"י המבטחת שאז הנטל הוא על המבטחת לאסוף את המידע והנתונים מבעוד מועד ולטעון טענות מלאות ומבוססות כבר במכתב הדחייה הראשוני. ואכן, אף שאין חולק על חובתו של מבטח להודיע למבוטח על עילות הדחייה קיימים לסנקציה הנגזרת מחובה זו סייגים שאחד המרכזיים שבהם הוא שמחיקת סעיפים מכתב ההגנה תרחיב את הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים, שכן ברי שהמבוטח אינו יכול ליהנות ממה שאינו זכאי לו בדין. וכאמור בבש"א (חיפה) 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ [2002]:

הנחיית המפקחת על הביטוח, העומדת לדיון בבקשה שלפני, שני חלקים לה. באחד מורה המפקחת לחברות הביטוח לפרט כל הטענות המשמשות אותן בעת שהן מחליטות לדחות תביעת מבוטח. חלקה השני של ההנחיה, בהטלת סנקציה על חברות הביטוח, לאמור, מבטח שלא פירט נימוק מסוים, לא יוכל להביאו בהליכים משפטיים שיתקיימו בין הצדדים. בעוד שחלקה הראשון של ההנחיה אינו מעורר קושי, כי אז חלקה השני, שעניינו הסנקציה, אינו נקי מספקות.

מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי, כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להחיל את הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת על הביטוח.

(א) מקרה בו מדובר בעובדה, שנודעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתגלתה עת פעל לבירור חבותו;

(ב) מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח".

וראו גם דברי כב' השופט רובינשטיין בפרשת אסולין, לעיל.

במקרה הנוכחי אנו עוסקים בפוליסה חוזית המגדירה מהו "מצב מזכה" בתגמולי ביטוח מכוחה. כאמור בפוליסה, קיימים שני אירועים מזכים, האחד אי יכולת לבצע מספר פעולות בסיסיות והאחר "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. על מנת לזכות בתביעתה נדרשת התובעת להוכיח קיומו של "מצב מזכה" בהתאם לפוליסה, וככל שברצונה לטעון טענה שברפואה עליה לצרף חוות דעת מתאימה בהתאם לתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984. מחיקת הסעיפים הנוגעים לחובתה של התובעת להוכיח מצב מזכה אינה מתיישבת עם כלל היסוד שעל התובע להוכיח תביעתו או עם החריג שנקבע להנחיות המפקח על הביטוח, שכן היא עשויה להרחיב את הפליסה על סיכונים שלא נכללו בה ולהעניק לתובעת תגמולים אף שאינה סיעודית. מטעמים אלה אין מקום למחיקת הסעיפים. יתרה מכך, עיון במכתב הדחייה ששלחה הנתבעת לתובעת ב-12/11/09 מראה כי המבטחת דחתה את דרישת התובעת במעין דחייה "על הסף" וביטלה את הפוליסה כליל בלא שנדרשה לסוגיות הנובעות מהפעלתה (היינו – למצב הסיעודי), כשעיקר המחלוקת – גם בכתב התביעה – נוגעת לשאלת אי-גילוי המצב הבריאותי המוקדם והשלכותיו, בעיקר נוכח גילם המתקדם של התובעים בעת עשיית הפוליסה. בנסיבות אלו, קשה לקבל כבר עתה סנקציה מחמירה כמחיקת סעיפים מכתב ההגנה, שפירושה, למעשה, שהתובעת הוכיחה, למפרע וללא כל מסמך תומך, שהיא סיעודית. בכך יופר, כאמור, הכלל הבסיסי לפיו על התובע להוכיח את תביעתו.